Mesterolon (proviron) a prostata: co mówią badania

Prostata to jeden z głównych narządów docelowych androgenów, a mesterolon pod względem budowy jest pochodną dihydrotestosteronu (DHT), najaktywniejszego androgenu właśnie dla tego gruczołu. Redakcja wyjaśnia, jak mesterolon oddziałuje z tkanką gruczołu krokowego, dlaczego rak prostaty jest przeciwwskazaniem do jego stosowania i jakie badania zalecają wytyczne kliniczne.

Prostata jako narząd androgenozależny

Gruczoł krokowy kształtuje się i rośnie pod kontrolą androgenów. W komórkach prostaty aktywnie działa enzym 5α-reduktaza drugiego typu, który przekształca testosteron w DHT. To właśnie DHT wiąże się z receptorami androgenowymi prostaty kilkukrotnie mocniej niż testosteron i uruchamia wzrost tkanki gruczołowej i zrębowej.

Znaczenie DHT najlepiej ilustruje naturalny eksperyment: mężczyźni z wrodzonym niedoborem 5α-reduktazy mają niedorozwiniętą prostatę i z wiekiem nie chorują na łagodny rozrost. Ta obserwacja stała się podstawą do stworzenia leków finasterydu i dutasterydu, które zmniejszają objętość gruczołu.

Z wiekiem u większości mężczyzn rozwija się łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH). Do jego rozwoju potrzebna jest obecność androgenów: u mężczyzn kastrowanych przed dojrzewaniem płciowym BPH praktycznie się nie spotyka. Jednocześnie sam poziom testosteronu we krwi słabo koreluje z nasileniem BPH.

Zatem każdy androgen, zwłaszcza taki, który działa podobnie do DHT, teoretycznie może wpływać na wzrost i funkcję prostaty. Pytanie tylko, jak bardzo ten wpływ jest wyrażony w konkretnych dawkach i w konkretnych stanach.

Czym mesterolon różni się od testosteronu dla prostaty

Mesterolon to 1α-metylo-DHT. Ma już „zredukowany” pierścień A, dlatego nie wymaga 5α-reduktazy do aktywacji. Stąd praktyczny wniosek: inhibitory 5α-reduktazy (finasteryd, dutasteryd), które zmniejszają wpływ testosteronu na prostatę, nie obniżają działania samego mesterolonu.

Druga różnica to brak aromatyzacji. Mesterolon nie przekształca się w estradiol. Rola estrogenów w BPH wciąż jest omawiana: prawdopodobnie wpływają one na komponent zrębowy gruczołu. Jednak dla prostaty krytyczny pozostaje sygnał androgenowy, a mesterolon zapewnia go bezpośrednio.

Trzeci niuans to metabolizm miejscowy. Tkanki prostaty aktywnie inaktywują DHT poprzez dehydrogenazę 3α-hydroksysteroidową. Mesterolon przechodzi podobne szlaki z powstaniem metabolitów 3α-zredukowanych, choć szczegółowych danych właśnie o jego farmakokinetyce tkankowej w prostacie w dostępnej literaturze jest niewiele.

Ze względu na te cechy redakcja nie zaleca automatycznego przenoszenia wniosków z badań nad terapią testosteronem na mesterolon. Preparat o działaniu podobnym do DHT może mieć inny profil wpływu na gruczoł, a bezpośrednich długoterminowych badań jego bezpieczeństwa dla prostaty brak.

Łagodny rozrost i objawy ze strony układu moczowego

BPH objawia się dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych: częstym nocnym oddawaniem moczu, słabym strumieniem, uczuciem niepełnego opróżnienia pęcherza. U młodych mężczyzn te dolegliwości występują rzadko, ale w wieku po 40–50 latach ich częstość zauważalnie rośnie.

W klasycznych badaniach terapii zastępczej testosteronem u mężczyzn z hipogonadyzmem obserwowano niewielki wzrost objętości prostaty i poziomu PSA do granic charakterystycznych dla mężczyzn o prawidłowym poziomie hormonów. Istotnego pogorszenia objawów ze strony układu moczowego w większości prac nie odnotowywano. Dotyczy to jednak przywrócenia poziomu fizjologicznego, a nie obciążenia ponadfizjologicznego.

Dla ponadfizjologicznych dawek androgenów u sportowców dane są ograniczone. Opisano pojedyncze przypadki powiększenia prostaty i pogorszenia oddawania moczu, ale dużych systematycznych badań z oceną ultrasonograficzną u użytkowników mesterolonu brak. Braku danych nie należy odbierać jako dowodu bezpieczeństwa.

Wniosek praktyczny: mężczyznom starszym z już istniejącymi objawami BPH wszelkie androgeny przepisuje się ostrożnie, po wstępnej ocenie objawów w skali IPSS, a przy wyraźnej obturacji — dopiero po konsultacji z urologiem.

Rak prostaty: przeciwwskazanie i „model nasycenia”

Raki prostaty w większości zależą od androgenów: na tym opiera się deprywacja androgenowa jako jedna z głównych metod leczenia zaawansowanego raka. Dlatego istniejący lub podejrzewany rak gruczołu krokowego jest przeciwwskazaniem do stosowania jakichkolwiek androgenów, w tym mesterolonu, co wprost zaznaczono w ulotce preparatu.

Jednocześnie wyobrażenie, jakoby testosteron „wywoływał” raka prostaty, zostało zrewidowane. Morgentaler i Traish (2009) zaproponowali „model nasycenia”: receptory androgenowe prostaty nasycają się już przy stosunkowo niskich stężeniach androgenów, dlatego dalsze podwyższanie poziomu hormonu mało wpływa na wzrost tkanki. Duże dane obserwacyjne nie wykazały wyraźnego związku poziomu testosteronu we krwi z ryzykiem raka.

Model ten opisuje jednak przede wszystkim testosteron w zakresie fizjologicznym. Ekstrapolacja na ponadfizjologiczne dawki silnych związków podobnych do DHT nie została sprawdzona, a klinicyści są w tej kwestii ostrożni. Utajony rak, który już istnieje, może przyspieszyć wzrost pod wpływem stymulacji androgenowej.

Co ciekawe, badanie PCPT z finasterydem (Thompson i wsp., 2003) wykazało zmniejszenie ogólnej częstości wykrywania raka prostaty przy hamowaniu powstawania DHT, choć w grupie finasterydu częściej znajdowano guzy o wysokim stopniu złośliwości. Dane te podkreślają: szlak DHT jest ważny dla biologii prostaty, a jego modulacja ma niejednoznaczne następstwa.

Monitorowanie: PSA, badanie, dolegliwości

Wytyczne Endocrine Society (Bhasin i wsp., 2018) dla mężczyzn na terapii androgenowej zalecają, aby przed rozpoczęciem leczenia ocenić ryzyko raka prostaty, a w trakcie — kontrolować poziom swoistego antygenu sterczowego (PSA) i w razie potrzeby kierować do urologa. Zalecenia te dotyczą testosteronu, ale logika ma zastosowanie do każdego androgenu.

• wyjściowy poziom PSA przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii androgenowej (dla mężczyzn w odpowiednim wieku);
• ponowne PSA po 3–12 miesiącach i dalej zgodnie z wytycznymi;
• badanie palpacyjne przez odbyt na zlecenie lekarza;
• ocena objawów ze strony układu moczowego (skala IPSS);
• konsultacja urologiczna przy istotnym wzroście PSA lub pojawieniu się zgrubień.

Należy pamiętać, że PSA to marker narządu, a nie tylko raka: rośnie przy zapaleniu, po intensywnej jeździe na rowerze, ejakulacji lub zabiegach urologicznych. Dlatego jednorazowe podwyższenie interpretuje lekarz z uwzględnieniem kontekstu i z reguły sprawdza ponownie.

Szczególną uwagę redakcja radzi zwrócić na wywiad rodzinny: obecność raka prostaty u ojca lub brata zwiększa indywidualne ryzyko, i dla takich mężczyzn wszelkie samodzielne stosowanie androgenów jest szczególnie niewskazane.

Wnioski redakcji

Mesterolon to androgen podobny do DHT, który nie potrzebuje 5α-reduktazy, aby działać na prostatę. Dlatego leki będące inhibitorami tego enzymu nie zmniejszają jego wpływu na gruczoł.

Rak prostaty to bezwzględne przeciwwskazanie, a przy obecności łagodnego rozrostu z wyraźnymi objawami androgeny stosuje się wyłącznie pod kontrolą urologiczną. Współczesny „model nasycenia” złagodził obawy dotyczące testosteronu fizjologicznego, ale nie daje gwarancji dla dawek ponadfizjologicznych.

Bezpośrednich długoterminowych badań wpływu mesterolonu na prostatę brakuje, więc podstawową zasadą jest badanie przed rozpoczęciem i regularne monitorowanie PSA pod nadzorem lekarza.

Zalecamy również przeczytanie naszych artykułów o badaniu PSA i jego interpretacji, o DHT i 5-alfa-reduktazie, a także o wpływie sterydów anabolicznych na układ moczowo-płciowy.

Bibliografia

1. Morgentaler A, Traish AM. Shifting the paradigm of testosterone and prostate cancer: the saturation model and the limits of androgen-dependent growth. Eur Urol. 2009;55(2):310–320.
2. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349(3):215–224.
3. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
4. Imperato-McGinley J, Guerrero L, Gautier T, Peterson RE. Steroid 5alpha-reductase deficiency in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism. Science. 1974;186(4170):1213–1215.
5. Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341–375.
6. Proviron (mesterolone) 25 mg tablets. Summary of Product Characteristics. Bayer.
7. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (eds). Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 4th ed. Cambridge University Press; 2012.